Révision des demandes de règlement

La participante ou le participant aux Régimes d’assurance santé qui communique avec ERO/RTO, suite au refus de sa demande de règlement, sera dirigé vers un spécialiste en matière de demandes de règlement chez Johnson Inc. pour discuter des motifs de la décision. Si la participante ou le participant n’est pas d’accord avec le raisonnement de Johnson Inc. et opte de communiquer à nouveau avec ERO/RTO, la participante ou le participant recevra une lettre de demande de révision provenant d’ERO/RTO.

Cette lettre décrira le processus et inclura un formulaire que la participante ou le participant aux Régimes doit remplir et retourner à ERO/RTO pour que la demande de règlement soit évaluée à nouveau. La participante ou le participant aux Régimes d’assurance santé doit être en mesure de stipuler expressément que sa demande devrait être approuvée en vertu du fait qu’au moins un des trois critères s’applique dans son cas particulier. Les formulaires sont retournés lorsque ceux-ci n’indiquent pas clairement qu’au moins un (1) des trois critères susmentionnés entre en jeu.

Dès la réception du formulaire et de toute autre information pertinente du membre, ERO/RTO en sauvegardera une copie et enverra l’original à Johnson Inc. Par la suite, Johnson Inc. procédera à une révision indépendante de la demande. La décision relative au règlement de la demande sera prise selon les trois critères. Johnson Inc. communiquera avec le membre pour l’informer quant au maintien ou à l’annulation du refus.

Johnson Inc. présentera un rapport sur les révisions particulières, y compris les résultats, à chacune des réunions du Comité des Services de santé et des assurances. Si le Comité des Services de santé et des assurances détermine qu’une révision n’a pas été exécutée en bonne et due forme et qu’un des trois critères s’applique, le Comité des Services de santé et des assurances fournira alors à Johnson Inc. une directive qui s’appliquerait à toutes les futures demandes de règlement.